夫妻照片

姓名  

身份证号码  

户口  

性质  

民族  

初婚  

时间  

户籍所在地  

女方  

男方  

联系电话  

住所  

生育（收养）子女情况  

姓名  

性别  

出生年月  

身份证号码或出生医学证明或收养证号码  

生父姓名  

生母姓名  

声 明

_________和__________郑重声明：我们为合法原配夫妻，双方为初婚，于年结婚，年月  

____日合法生育（收养）了一子女。  

________________________________________________________________________________________  

________________________________________________________________________________________  

________________________________________________________________________________________   

根据《中华人民共和国人口与计划生育法》规定，特申请再生育一个孩子。  

我们声明：以上声明情况属实，如有虚假或隐瞒，我们愿承担由此产生的一切法律责任。  

（抄写）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  

女方签名：年月日男方签名：年月日  

单 位  

或 村  

（居）  

委 会  

意 见  

女方单位意见或户籍地村（居）委会意见  

男方单位意见或户籍地村（居）委会意见  

（盖章）  

（盖章）  

负责人： 年 月 日  

负责人：年月日  

乡（镇）、街道意见  

（盖章）  

负责人：年月日  

登记编号  

备注  

取得《独生子女父母光荣证》后经过登记再生育的，应当在领取生育证时退回《独生子女父母光荣证》，并从登记次月起，停止享受有关的奖励和优待。